第9章 薬物療法(経口薬) 

インデックス 第1節 身体の中で血糖値が上下動する仕組み  | 第2節 経口薬による治療の注意点

日本人の糖尿病の大多数を占める2型糖尿病は食事療法と運動療法が治療の基本です。それだけでは思うように高血糖を改善できないときに薬物療法を始めます。多くの患者さんでは、最初は飲み薬(経口薬)を使います。糖尿病の経口薬がどのように血糖値を下げるのかを知っていただくため、まずは、ふだん血糖値がどのようにコントロールされているのか、身体の中を覗いてみましょう。

  • 第1節 身体の中で血糖値が上下動する仕組み

    ◆血糖値に関係する臓器や組織

    2節図3
    ①膵臓
    膵臓は、インスリンやグルカゴンなどのホルモンを分泌しています。インスリンは血糖値を下げるホルモンで、グルカゴンはその反対に血糖値を上げるホルモンです。インスリンの分泌が減ったり、グルカゴンの分泌が増えたりすると、高血糖になります。
    ②肝臓
    肝臓はインスリンの働きを借りて血液中のブドウ糖(血糖)を取り込みグリコーゲンとして貯蓄したり、グルカゴンの働きを借りてブドウ糖を作り血液中に血糖として放出します。インスリン作用の不足やグルカゴンの分泌が多すぎるために、前者の働きが弱まったり後者の働きが過剰になると、高血糖になります。
    ③筋肉
    筋肉はインスリンの働きを借りて血液中のブドウ糖(血糖)を取り込み、エネルギー源として利用します。インスリンの作用不足などのために筋肉での血糖の取り込みが少なくなると高血糖になります。
    ④内臓脂肪
    インスリンの作用を邪魔する物質を血液中に放出したりして高血糖を招きます。
    ⑤小腸
    食べた物(炭水化物)を消化吸収し、ブドウ糖として体内に取り込みます。食事療法が適切でなく、取り込まれるブドウ糖が過剰な場合は高血糖になりやすくなります。
    ⑥十二指腸や小腸
    食後にインクレチンというホルモンを分泌します。インクレチンは膵臓からのインスリン分泌を促し、グルカゴン分泌を抑えるので、血糖値が下がります。
    ⑦腎臓
    腎臓は血液中の不要物をろ過して尿に出す臓器です。その最初の過程は大雑把で、濾過したもの(原尿といいます)の中に、まだ身体に必要なものが残っています。そこで、濾過の二番目の過程では、原尿の中にある身体に必要なものを再度、血液中へ戻します(再吸収といいます)。ブドウ糖も身体に必要な栄養素なので再吸収されるのですが、高血糖状態ではブドウ糖を再吸収しきれず一部が「尿糖」として排泄されます。

    ◆インスリンの作用を左右する2つの要素

    2節図3
    ①インスリン分泌量の減少
    膵臓から分泌されるインスリンは、血糖値を下げる唯一のホルモンです。その分泌量が少なくなると、高血糖になります。
    ②インスリン抵抗性
    身体のインスリンに対する感受性が弱まり、その作用が低下することをインスリン抵抗性といいます。インスリン抵抗性があると、インスリンの分泌量がかなり保たれていても高血糖になります。

    以上のように血糖値はいくつかの臓器や組織の働きと、インスリンの作用を左右する2つの要素で決まり、それらのどこかがおかしくなると高血糖になってしまいます。そのおかしくなった部分に働いて血糖値を下げる飲み薬が「経口血糖降下薬」です。

    2節図3

    <スルホニル尿素(SU)薬>

    ・働く場所
    膵臓。
    ・作用
    膵臓からのインスリン分泌を増やします。それによって肝臓や筋肉でのブドウ糖取り込みが増え、肝臓からのブドウ糖放出は減り、血糖値が下がります。
    ・作用する時間帯
    空腹時・食後にわたって1日の血糖値を全体的に下げます。
    ・低血糖について
    SU薬は血糖降下作用が比較的強く、空腹時などの血糖値が低い時間帯に薬の作用が強く現れた場合に低血糖が起きることがあります。
    ・その他の副作用や注意点
    肥満を促す傾向があるので、食事療法の徹底が大切です。
    ・特徴
    古くから使われてきた薬で、作用の持続時間や効き目の強弱などにより多くの種類があります。また、未知の副作用はあまりないと考えられます。

    <ビグアナイド(BG)薬>

    ・働く場所/dt>
    肝臓、筋肉、小腸。
    ・作用
    肝臓で糖を作る働きを抑えるほか、筋肉や肝臓のインスリン抵抗性(インスリン抵抗性の項参照)を改善して糖の利用を促したり、小腸からの糖の吸収を抑えるなど、総合的な作用で血糖値を低下させます。
    ・作用する時間帯/dt>
    1日にわたり高血糖を全体的に改善します。
    ・低血糖について
    インスリンの分泌量は増やさないので、SU薬などとの併用でなければほとんど心配いりません。
    ・その他の副作用や注意点
    一時期、乳酸アシドーシスという副作用の心配からほとんど使われない時期がありましたが、今では見直されています。ただし、身体が脱水になると乳酸アシドーシスが起こりやすいので、下痢や発熱したとき、夏場、または高齢の方は、特に注意して医師の指示を守り、服用・対処してください。
    ・特徴
    古くからある薬なので、未知の副作用はあまりないと考えられます。

    <α-グルコシダーゼ阻害(α-GⅠ)薬>

    ・働く場所
    小腸。
    ・作用
    食物に含まれている炭水化物の分解・吸収を遅らせることで、食後の急激な高血糖(食後高血糖)を抑える薬です。
    ・作用する時間帯
    主に服用直後の食後血糖値を下げます。このため食後高血糖だけが目立つ比較的軽症の患者さんや、他の薬で空腹時の血糖値は低くなっているのに食後高血糖がある患者さんへの併用薬として使われます。
    ・低血糖について
    インスリンの分泌量は増やさないのでほとんど心配いりません。ただしSU薬などとの併用では低血糖が起こり得ます。その場合、砂糖ではなくブドウ糖の服用が必要です(砂糖では薬がその分解や吸収を邪魔するので、低血糖からなかなか回復しません)。
    ・その他の副作用や注意点
    食事の‘直前’に服用しないと効果がありません。
    ・特徴
    インスリンの作用とは関係ない部分で効果を発揮するので、インスリン依存状態の患者さん(主に1型糖尿病の患者さん)も食後高血糖改善効果を得られます。

    <チアゾリジン薬>

    ・働く場所
    肝臓、筋肉、内臓脂肪。
    ・作用
    肝臓や筋肉のインスリン抵抗性(インスリン抵抗性の項参照)を改善することによって血糖値を下げます。
    ・作用する時間帯
    1日にわたり高血糖を全体的に改善します。
    ・低血糖について
    インスリンの分泌量は増やさないので、SU薬などとの併用でなければほとんど心配いりません。
    ・その他の副作用や注意点
    浮腫(むくみ)が現れることがあります。骨粗鬆症や膀胱癌が増えるとの報告もありますが、その危険性は少ないようです。
    ・特徴
    肥満、特にお腹が出ている内臓脂肪型肥満の患者さんはインスリン抵抗性が強いことが多いため、この薬が処方されることがよくあります。

    <速効型インスリン分泌促進薬>

    ・働く場所
    膵臓。
    ・作用
    SU薬と同じように膵臓に働きかけてインスリンの分泌を促す薬ですが、異なる点は、服用後すぐに作用が現われ、作用時間が短いことです。
    ・作用する時間帯
    主に服用直後の血糖値を下げるので、αグルコシダーゼ阻害薬と同じように食後高血糖の改善を目的に使われます。
    ・低血糖について
    インスリン分泌を増やすので、服用したのに食事をとらずにいたりすると低血糖が起こり得ます。
    ・その他の副作用や注意点
    食事の‘直前’に服用しないと効果がありません。
    ・特徴
    比較的軽症の糖尿病患者さんでは、食後のインスリン分泌の‘量’は足りていても分泌のタイミングが遅いため、食後高血糖になっていることがあります。そのような場合にこの薬を服用すると、インスリン分泌のタイミングが早くなり、食後高血糖が改善されます。

    <DPP-4阻害薬>

    ・働く場所
    十二指腸や小腸。
    ・作用
    インクレチン(十二指腸や小腸の項参照)の分解を遅らせて、その作用を助ける薬です。それによって高血糖のとき(主に食後)にインスリン分泌を増やし、また、グルカゴン分泌を抑えて血糖値を下げます。
    ・作用する時間帯
    1日にわたり高血糖を全体的に改善しますが、食後の高血糖時に、より強く作用します。
    ・低血糖について
    血糖値が高くなければインスリン分泌を増やさないので、SU薬などとの併用でなければほとんど心配いりません。
    ・その他の副作用や注意点
    目立った副作用の報告は今のところありませんが、比較的新しい薬なので、未知の副作用が現れる可能性があります。これはどんな新薬にも該当する避けられない点です。
    ・特徴
    インスリン分泌を増やすだけでなく、グルカゴン分泌を抑制するのはこの薬だけです。

    <SGLT2阻害薬>

    ・働く場所
    腎臓。
    ・作用
    腎臓での糖の再吸収(腎臓の項参照)を抑え尿糖を増やし血糖値を下げます。
    ・作用する時間帯
    1日にわたり高血糖を全体的に改善し、食後などの高血糖時には尿糖がより多く排泄されます。
    ・低血糖について
    インスリンの分泌量は増やさないので、SU薬などとの併用でなければほとんど起こりません。
    ・その他の副作用や注意点
    新しい薬なので副作用について十分にわかっていない面もありますが、理論的には尿糖が増える影響で尿路感染症になりやすくなる可能性があります。また、尿糖の排泄に伴い脱水になりやすくなります。その影響で血液が濃くなって脳梗塞や心筋梗塞が増えたり、高浸透圧性昏睡やケトアシドーシスという急性合併症が起きやすくなる可能性が考えられます。ですから、脱水になりやすい下痢や発熱時、夏場、高齢の方は、特に注意して医師の指示を守り、服用・対処してください。
    ・特徴
    インスリンの作用とは関係ない部分で効果を発揮する点が一つの特徴です。また、身体のエネルギー源である血糖が減る分、体重が減る傾向があります。これは肥満糖尿病の患者さんには好ましい変化ですが、反面、筋肉が減ったり栄養状態が悪化することもあるので注意点とも言えます。
  • 第2節 経口薬による治療の注意点

    ◆食事・運動療法が基本です

    2節図3

    薬を飲み始めて血糖コントロールが改善すると、つい安心して食事・運動療法をおろそかにしてしまいがちです。そうなると再びコントロールが悪化して経口薬の効果も弱くなり、複数の薬を併用したりインスリン療法等に切りかえる必要が出てきます。なるべく少ない薬でコントロールを維持するため、ときどき初心にかえって食事・運動療法を見直しましょう。食事や運動療法をきちんと実践した結果、薬の量が減ったり全く不要になる方もいます。

    ◆経口薬が使えない場合もあります

    2型糖尿病でも次に挙げるような状態は、インスリン療法の適応です。

    • 経口薬を服用しても血糖値が低下する兆しがみられない
    • 肝臓または腎臓に重度の機能障害がある
    • 肺炎など重度の感染症にかかっている
    • 足に壊疽がある
    • 手術の前後
    • 妊娠中、妊娠希望時、または妊娠の可能性があるとき

    ◆低血糖とシックデイに気をつけましょう

    低血糖は、血糖値が約70mg/dL以下になった状態を指します。インスリン分泌を増やすタイ プの薬の作用が強く出すぎたときに起こります。身体がだるくなり、考えがまとまらず、呂律 が回らなくなったりします。

    また、ふるえ、動悸、発汗、眠気、頭痛、目がかすむなども、よくある症状です。低血糖の症状が出たら、すぐにブドウ糖(または砂糖やジュース)を口にして下さい。低血糖のほか、なにか他の病気にかかったときも注意が必要です。そのようなときは血糖値が乱れやすく、著しい高血糖または低血糖、急性合併症が起こりやすくなります。

    病状によっては薬の量を調節したり、一時的に服用を中止してインスリン注射に切りかえたほうがよいこともあるので、主治医に相談し指示に従ってください。また、ほかの病院にかかる場合は、必ず服用中の薬の名前を知らせてください。